【引言】復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院在創(chuàng)新體制，建設(shè)符合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式方面進(jìn)行了初步的探索，文章從績(jī)效管理、財(cái)務(wù)管理、后勤管理、藥品管理、“點(diǎn)數(shù)平衡法”收付費(fèi)模式、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、人才和學(xué)科建設(shè)等方面對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)改革情況進(jìn)行了闡述。

如何有效解決“看病貴、看病難”問題是擺在大型公立醫(yī)院面前的一道難題。目前，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在一些弊端，如在政府投入相對(duì)不足的情況下，公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上不可避免的有趨利行為；分配制度不合理，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得不到應(yīng)有體現(xiàn)；藥品流通不規(guī)范，醫(yī)院往往通過藥品加成來補(bǔ)貼醫(yī)院日常開支等。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重中之重，精髓就是要讓醫(yī)院回歸公益性，突出以人為本，全心全意為病人服務(wù)。既要解決“看病難、看病貴”，又要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性，除了積極的政策引導(dǎo)外，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革也非常重要。那么，如何在新建三級(jí)醫(yī)院的體制和機(jī)制方面有所創(chuàng)新？對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院在上級(jí)部門支持指導(dǎo)下，進(jìn)行了理論和實(shí)踐的探索，試圖找到適合大型公立醫(yī)院的改革模式。

1醫(yī)院管理框架

1.1理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制

理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制明確了醫(yī)院的國(guó)資性質(zhì)，體現(xiàn)管辦分離原則。兩權(quán)分離后，政府對(duì)醫(yī)院行使所有權(quán)職能，監(jiān)督醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)，保證其保值、增值、不流失，并對(duì)公立醫(yī)院的債務(wù)承擔(dān)有限責(zé)任。醫(yī)院由醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心（上海市申康醫(yī)院管理中心）代表國(guó)資擔(dān)任董事長(zhǎng)，并派遣財(cái)務(wù)總監(jiān)，對(duì)財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行監(jiān)督。理事會(huì)職責(zé)包括：公開選拔和任命院長(zhǎng)、定目標(biāo)、定計(jì)劃，并進(jìn)行考核。理事會(huì)由 “出資方”（地方政府、醫(yī)管局或醫(yī)院管理中心）、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)院院長(zhǎng)、職工代表等組成形成理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)（法人）治理結(jié)構(gòu)。院長(zhǎng)對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，完成醫(yī)院的醫(yī)教研和日常運(yùn)行管理。院長(zhǎng)組建領(lǐng)導(dǎo)班子。醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投資、補(bǔ)貼、考評(píng)等。

1.2理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的財(cái)務(wù)總監(jiān)

設(shè)立財(cái)務(wù)總監(jiān)，建議由“出資方”派駐，并向“出資方”負(fù)責(zé)。對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，給予一定職權(quán)，其收入實(shí)行“有考核的年薪制”，由“出資方”支付，完全切斷其與派駐醫(yī)院的利益關(guān)系。

1.3人力資源管理改革

醫(yī)院采取全院?jiǎn)T工聘用制，人員定編定崗，全面推行崗位管理，在編、非在編員工同工同酬。另外，改革一些臨床部門的運(yùn)行模式。目前已探索進(jìn)行急診人力資源模式的改革，如改變?cè)瓉砑痹\由各科派駐醫(yī)生為主的模式。現(xiàn)改為急診和危重醫(yī)學(xué)科一體化模式，急診僅設(shè)大內(nèi)科、大外科，醫(yī)生均由危重醫(yī)學(xué)科派出，醫(yī)生在急診和危重醫(yī)學(xué)科之間輪轉(zhuǎn)，4個(gè)月在急診工作，8個(gè)月在危重醫(yī)學(xué)科（ICU）工作。這對(duì)留住急診人才，促進(jìn)急診學(xué)科建設(shè)非常有益。目前已正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并取得了良好效果，正在進(jìn)一步探索改進(jìn)。

1.4設(shè)備采購與基礎(chǔ)建設(shè)

由政府進(jìn)行大型設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)的投入和補(bǔ)貼，建立合理的投入補(bǔ)償機(jī)制，改變公益性醫(yī)院的“類商業(yè)化運(yùn)作”，更好地體現(xiàn)公益性。目前新建的三級(jí)醫(yī)院的設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)等均由政府投入并給醫(yī)院合理的補(bǔ)償。

2醫(yī)院日常管理

2.1績(jī)效管理

逐步完善成本核算，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在公立醫(yī)院改革中，成本控制既是醫(yī)院財(cái)會(huì)制度要求的內(nèi)容，也是外部激勵(lì)約束機(jī)制帶來的必然結(jié)果。醫(yī)院從運(yùn)行角度出發(fā)，強(qiáng)化成本控制，減少浪費(fèi)，提高運(yùn)行效率。全面推行成本核算和預(yù)算管理，初步實(shí)現(xiàn)了成本核算工作的信息化，核算資源的共享，實(shí)現(xiàn)了成本核算與財(cái)務(wù)核算“并軌”。同時(shí)，績(jī)效分配由收入減支出提取獎(jiǎng)金的方法，改由醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)滿意度3大部分組成。杜絕分配與醫(yī)療收入、藥品、耗材、檢驗(yàn)等掛鉤。醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作量、崗位性質(zhì)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以綜合目標(biāo)管理進(jìn)行考核，較好地反映了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配理念。其中更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，職能部門定期收集病人滿意度，計(jì)入科室及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，促使醫(yī)務(wù)人員更好地為病人服務(wù)。

2.2財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院實(shí)行全預(yù)算決算、財(cái)務(wù)監(jiān)理。醫(yī)院財(cái)務(wù)通過上海市醫(yī)院管理中心財(cái)務(wù)支付平臺(tái)支付，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管。統(tǒng)一采購，集中支付，嚴(yán)格做到內(nèi)部控制。設(shè)立總會(huì)計(jì)師制度，由出資方委派，以提高醫(yī)院資金使用效率、醫(yī)院營(yíng)運(yùn)效率，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制、成本控制。同時(shí)可監(jiān)管醫(yī)院財(cái)務(wù)漏洞，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收賬款管理體系的建設(shè)，對(duì)醫(yī)院壞賬進(jìn)行事先管理。對(duì)醫(yī)療耗材、器械等供貨公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)信用評(píng)級(jí)，規(guī)避資金風(fēng)險(xiǎn)。

2.3后勤管理

醫(yī)院后勤管理實(shí)行社會(huì)化，采取招投標(biāo)外包勞務(wù)公司的運(yùn)作模式，進(jìn)行目標(biāo)考核加強(qiáng)督查和管理。

2.4藥品管理

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開并積極探索醫(yī)藥分開的運(yùn)行模式，對(duì)藥品實(shí)行“零差率”試點(diǎn)，即取消醫(yī)院對(duì)藥品15%的加成，同時(shí)進(jìn)行成本分析和運(yùn)營(yíng)效率分析。但是目前藥品管理改革尚不能完全脫離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，否則難以持續(xù)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。醫(yī)院如果完全實(shí)行藥品“零差率”，便忽視了藥品在市場(chǎng)流通中的“價(jià)值規(guī)律”。在探索“醫(yī)藥分家”的過程中我們建議醫(yī)院適當(dāng)加成，應(yīng)控制在5%～7%，以確保運(yùn)營(yíng)成本，讓“零”差率變成“零”利潤(rùn)?？v觀這些年的實(shí)踐，醫(yī)院“天天在控”，包括有處方點(diǎn)評(píng)、藥占比指標(biāo)考核、抗菌藥物管理和各種監(jiān)控、反饋、干預(yù)等措施。但實(shí)際效果并不理想，主要是由流通環(huán)節(jié)不透明、流通環(huán)節(jié)過多、企業(yè)的營(yíng)銷手段不規(guī)范等因素造成的。醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做到藥品零成本、零庫存，僅保留必需的管理人員和臨床藥師，以確保藥品政策、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度等的執(zhí)行，并進(jìn)行藥品分析和處方點(diǎn)評(píng)等。

在推行“零”成本和“零”庫存方面，醫(yī)院可以與大型國(guó)有藥品分銷和流通企業(yè)合作（2~3家以上），由其派出窗口藥師及負(fù)責(zé)備貨、設(shè)施、倉儲(chǔ)和藥品的物流配送。做到門急診病人“刷卡”領(lǐng)藥后，系統(tǒng)地實(shí)時(shí)清算完成。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院現(xiàn)在已實(shí)行藥品的零差率試點(diǎn)，并已經(jīng)初步簽約合作，有待不斷完善。

2.5“點(diǎn)數(shù)平衡法”收付費(fèi)模式

付費(fèi)方式改革影響著醫(yī)院改革的成敗。如何在有限的能力和有限的投入下，解決“看病難、看病貴”，同時(shí)又保證醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的正常收入，也就是讓政府、醫(yī)院、病人三方都能滿意，醫(yī)院在這方面做了積極的努力。

按項(xiàng)目收費(fèi)是目前我國(guó)醫(yī)院的收費(fèi)方式。優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)單、逐項(xiàng)算，醫(yī)院多勞多得。缺點(diǎn)是：費(fèi)用增長(zhǎng)迅速。過度的檢查和治療，藥物、植入物和耗材等費(fèi)用增長(zhǎng)，醫(yī)保病人雖有所控制，但自費(fèi)病人難以控制。按病種收費(fèi)DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分類)于上世紀(jì)80年代始于美國(guó)。優(yōu)點(diǎn)是：相對(duì)科學(xué)合理，發(fā)達(dá)國(guó)家多采用該方式，單病種（或癥群）費(fèi)用可控。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)制度已顯示出不可持續(xù)性，以及對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用過速增長(zhǎng)的無力，在此情況下選擇一種合適的支付制度對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)體系乃至整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系都有重要的意義。但缺點(diǎn)是：測(cè)算每種疾病的DRGs基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)較難。由于前些年我國(guó)按項(xiàng)目收費(fèi)，過度醫(yī)療、抗生素藥物等和植入物耗材等濫用情況嚴(yán)重，造成以基數(shù)測(cè)算DRGs的不準(zhǔn)確，因此無法再全面推行DRGs。這些年，隨著醫(yī)?？傤~控制的推行，使原來不堪重負(fù)的醫(yī)?？梢云胶猓踔两Y(jié)余。但醫(yī)保與自費(fèi)病人均次費(fèi)用存在差異，當(dāng)自費(fèi)病人的費(fèi)用明顯高于醫(yī)保病人，加重了自費(fèi)病人的負(fù)擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院不愿收醫(yī)保而收自費(fèi)病人，造成社會(huì)不公平等問題。

2010年低收入國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的平均比重為6.2%，高收入國(guó)家該比重平均為8.1%，金磚國(guó)家中巴西和印度該比重分別為9%和8.9%，中國(guó)2012年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為5.1%，這說明中國(guó)還有相當(dāng)大的增長(zhǎng)空間。在國(guó)家投入有限的情況下，尤其在各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，投入不一的情況下，自費(fèi)病人支付能力和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)收入相匹配而支付得起，DRGs的測(cè)算方法很重要。一個(gè)較合理的方法就是，以該區(qū)域內(nèi)醫(yī)保病人近2年某種疾病的均次費(fèi)為該病DRGs的基準(zhǔn)。某病DRGs基準(zhǔn)=某病醫(yī)?？傎M(fèi)用/該病醫(yī)保病人數(shù)。此測(cè)算的DRGs是該地區(qū)相對(duì)較真實(shí)且三方（政府、醫(yī)院、病患）均能接受的DRGs付費(fèi)方式。

醫(yī)?？傤~隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展增大，醫(yī)療費(fèi)用隨社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不斷增加。如醫(yī)保病人的總花費(fèi)等于或小于醫(yī)保額度，則1元的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入給予1個(gè)支付點(diǎn)，醫(yī)保擬支付1元。如超10%，則只能支付90%，即1元的業(yè)務(wù)收入支付1個(gè)點(diǎn)，1個(gè)支付點(diǎn)醫(yī)保支付0.9元，依次類推：一個(gè)支付點(diǎn)（1元）的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入可能是支付0.9元到0.8元。醫(yī)院能多勞多得，但過度醫(yī)療，不能多得，醫(yī)保支付破盤，則打9折、8折、6折等以達(dá)到平衡。如小于或等于醫(yī)保額度，則一個(gè)支付點(diǎn)（1元）醫(yī)療業(yè)務(wù)收入醫(yī)保支付1元，如超10%，則只能支付0.9，依次推：0.8……

我國(guó)保障水平低，醫(yī)保結(jié)余多。另外，醫(yī)?？傤~存在法律上問題，結(jié)余醫(yī)保費(fèi)用歸醫(yī)院是違法的，其只能用于病人治療。DRGs管理成本較高，因我國(guó)“買單部門”（醫(yī)保部門）（如社保、保險(xiǎn)），定價(jià)部門（發(fā)改委，物價(jià)等），消費(fèi)者（患者）和醫(yī)院、醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)提供方）相互互連機(jī)制不暢，DRGs也可能分列項(xiàng)目而費(fèi)用大增。如實(shí)施總控加DRGs，又可能造成“過度醫(yī)療”轉(zhuǎn)成“醫(yī)療治療不足”問題。因此實(shí)施以醫(yī)保總控為基數(shù)，與“逐級(jí)”付費(fèi)方式相結(jié)合較為合理，即“點(diǎn)數(shù)平衡法”可能是目前較合理的收付費(fèi)方法。通過“政府調(diào)控”和“市場(chǎng)調(diào)控”兩只“手”的調(diào)控，才是目前醫(yī)改中解決費(fèi)用平衡的唯一出路。

2.6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

華山北院對(duì)優(yōu)化當(dāng)?shù)蒯t(yī)療布局、服務(wù)社會(huì)大眾等具有重大而深遠(yuǎn)的影響。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理參照總院管理模式，以國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)JCI的要求、國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)計(jì)委相關(guān)規(guī)章制度為標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。我們除了考核平均住院天數(shù)、均次費(fèi)、平均住院天數(shù)外，還試點(diǎn)單病種考核數(shù)據(jù)和建立耗材點(diǎn)評(píng)制度。

2.7人才和學(xué)科建設(shè)

華山北院在繼承總院原有學(xué)科特色的基礎(chǔ)上，增設(shè)了婦科、兒科、產(chǎn)科，大力發(fā)展大內(nèi)科、大外科。并針對(duì)北院周圍60萬人的社區(qū)人群狀況與疾病譜，加強(qiáng)慢性病、老年病等疾病的治療，大力建設(shè)呼吸科、心血管科、腫瘤科等學(xué)科。

學(xué)科和人才是醫(yī)院發(fā)展的主題。北院醫(yī)療、護(hù)理和管理骨干均由總院委派或兼任，讓醫(yī)院周圍的老百姓充分享受到華山品牌的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與醫(yī)療資源，做到“總院有的專家，北院也有”。

3公立醫(yī)院改革任重而道遠(yuǎn)

我國(guó)的醫(yī)療體制改革由破冰期已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是體現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體，公立醫(yī)院改革是否能夠成功直接關(guān)系到新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體效果。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院作為上海市的民生工程之一，是醫(yī)療改革的實(shí)踐基地和“先頭兵”。

醫(yī)藥分開受益的是老百姓，政府、醫(yī)院也將獲得更好的社會(huì)效益。按病種收費(fèi)在推行過程中應(yīng)同時(shí)完善付費(fèi)模式，找到相關(guān)病種的平衡支付點(diǎn)，保證醫(yī)務(wù)人員積極性。在逐漸推進(jìn)醫(yī)藥分開、按病種收費(fèi)等工作中，醫(yī)院將繼續(xù)不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，真正實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院各司其職，管理上實(shí)現(xiàn)“管辦分開”、運(yùn)行上實(shí)現(xiàn)“政事分開”，找到具有中國(guó)特色的公立醫(yī)院改革模式。（作者系復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長(zhǎng)汪志明等）

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